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Tipo De Cobertura Planos De Saúde

Saiba quais são os tipos de cobertura assistencial dos Planos de Saúde

Post Series: Planos de Saúde

A contratação de Planos de Saúde e Seguros Saúde dependem sempre de um corretor de seguros para sua concretização, devendo o corretor alertar o consumidor quanto ao tipo que mais se adequa à necessidade e capacidade econômica de cada consumidor, dentro das empresas nas quais está habilitado a atuar como corretor.

Uma questão importante quando da contratação de um Plano de Saúde é saber o tipo de cobertura assistencial prevista no contrato, que são dividas em 5 tipos, cada um com suas peculiaridades, mais informações podem ser acessadas no site na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Mas resumimos todas as possibilidades para facilitar a compreensão:

– Médico Ambulatorial

Neste tipo de cobertura é limitada às consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Mas não há cobertura para internação. E por corolário, as mensalidades são mais baratas devido à limitação na cobertura.

Na necessidade de atendimentos emergenciais, os atendimentos serão limitados às primeiras 12 horas de atendimento. E o custeamento dos gastos com internação ficam a carga do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade em que foi prestado o atendimento nas primeiras 12 horas e na impassibilidade do paciente arcar com tais gastos, há a transferência para o sistema pública SUS.

– Hospitalar e Hospitalar com obstetrícia

Esta cobertura garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar. Não há qualquer limite de tempo de internação, devendo esta prevalecer, enquanto as orientações médicas assim recomendarem.

A cobertura hospitalar tem como única exceção a cobertura de internação ao parto, que necessita contratação à parte, ou seja, temos a cobertura hospitalar simples e a cobertura hospitalar com obstetrícia, havendo, logicamente diferença nos preços conforme a cobertura contratada

No caso da cobertura hospitalar com obstetrícia, além das internações hospitalares normais é garantida a cobertura para internações referentes ao parto. Bem como, é garantida, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. Após tal período é necessário incluir o recém-nascido na apólice, o que implicará no aumento do preço.

É importante destacar, que existe carência de 24 horas da data da contratação do plano hospitalar ou hospitalar com obstetrícia para atendimentos de urgência e emergência, neste período de carência o atendimento é limitado às 12 primeiras horas, tal qual o regime ambulatorial.

– Referência

A segmentação de referência foi Instituída pela Lei nº 9.656/98 e tal plano é uma espécie de cambo com cobertura mínima que engloba a assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

Nestes casos assim como nos planos hospitalares, vale destacar que existe carência de 24 horas da data da contratação do plano hospitalar ou hospitalar com obstetrícia para atendimentos de urgência e emergência, neste período de carência o atendimento é limitado às 12 primeiras horas, tal qual o regime ambulatorial.

– Odontológico

Esta segmentação garante assistência odontológica em consultas, exames normais, auxiliares e complementares, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial, sempre solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente.

Considerações Finais

Os tipos de cobertura assistencial podem ser contratados livremente de forma individual e em conjunto, sendo possível as seguintes combinações:

  • Ambulatorial
  • Hospitalar sem obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia
  • Exclusivamente Odontológico
  • Referência
  • Ambulatorial + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

Assim, é importante saber o que significa cada cobertura, uma vez que isso implica diretamente no preço do Plano de Saúde, e quanto maior cobertura maior o preço, por isso ,que um plano referência tem um valor maior do que um plano somente ambulatorial na mesma operadora.

Esperamos ter ajudado a sanar suas dúvidas antes da contratação de um Plano de Saúde

Saiba mais sobre seus direitos. Mais informações e artigos em nosso Blog:

Texto escrito por Dr. Diego dos Santos Zuza, advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados.

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