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Aperto De Mãos

O que você precisa saber na hora de contratar um Plano de Saúde?

Post Series: Planos de Saúde

Todos os Planos de Saúde sujeitam o consumidor ao cumprimento de prazos de carência com algumas exceções, e têm sua cobertura prevista no contrato e no rol de procedimentos listados e controlados pela ANS. Incluindo as recentes adições de testes e tratamento para coronavírus (Covid-19).

Contudo, existem uma série de fatores a serem decididos, quanto à abrangência e tipo de atendimento pretendidos, que vão influenciar o preço do seu Plano de Saúde.

Mas o que é preciso saber antes de contratar um Plano? Qual modalidade me atende melhor em questão de cobertura e preço? Isso é o que pretendemos esclarecer neste artigo.

Quanto à forma de contratação

Os Planos de Saúde são divididos em três categorias, conforme a forma de contratação, já tratamos do tema num artigo anterior (“Conheça as formas de contratação de Planos de Saúde”), mas resumidamente, são elas:

Individual ou familiar

São planos de livre adesão, onde o consumidor contrata diretamente a operadora de Planos de Saúde, contratando o plano de forma individual ou abrangendo os membros de sua família.

A rescisão de tal tipo de contrato pode se dar por fraude ou falta de pagamento.

As cobranças são feitas diretamente ao consumidor pela operadora.

Coletivo por adesão

Uma empresa ou associação profissional ou um sindicato contrata o plano e você fazendo parte de tais instituições, pode aderir ao plano de saúde contratado.

Obviamente que só poderão aderir a tais planos, quem fizer parte da empresa ou outro tipo de associação profissional ou sindicato contratante.

É necessário cumprir as carências contratuais, salvo se o ingresso no plano ocorrer em até 30 dias da celebração originária do contrato ou no aniversário do mesmo

A rescisão se opera no contrato como um todo, seguindo as previsões contratuais, ou seja, uma vez rescindido o contrato com o sindicato, empresa ou associação profissional, também estarão rescindidos os planos de todos que faziam parte de tais instituições aderiram ao plano coletivo.

As cobranças são feitas diretamente ao consumidor pela pessoa jurídica contratante ou pela administradora de benefícios.

Empresarial

Neste caso apenas os empregados ou sócios da empresa jurídica contratante podem aderir ao plano de saúde.

Há necessidade de cumprimento de carências, salvo para contratos com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em ate 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa.

Nestes casos a rescisão também se dá no contrato como um todo, ou seja, rescindido o contrato com a empresa, estarão rescindidos também os contratos dos funcionários desta.

As cobranças são feitas diretamente ao consumidor pela empresa contratante ou pela administradora de benefícios.

O que considerar na escolha da modalidade de contratação

As formas de contratação podem implicar no preço da mensalidade do plano, uma vez que nos planos coletivos e empresariais, mais pessoas são abrangidas por um mesmo contato, seu preço costumar ser mais barato se comparado com os planos individuais e familiares.

Contudo, há uma menor liberdade na extensão, tipos de cobertura e qualidades dos planos que ficam vinculados às escolhas da administradora dos coletivo  nas apólices coletivas e empresariais.

Quanto ao tipo de cobertura assistencial

Já tratamos do assunto também em artigo anterior (“Saiba quais são os tipos de cobertura assistencial dos Planos de Saúde”), mas resumidamente são:

Médico Ambulatorial

Neste tipo de cobertura é limitada às consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Mas não há cobertura para internação. E por corolário, as mensalidades são mais baratas devido à limitação na cobertura.

Na necessidade de atendimentos emergenciais, os atendimentos serão limitados às primeiras 12 horas de atendimento. E o custeamento dos gastos com internação ficam a carga do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade em que foi prestado o atendimento nas primeiras 12 horas e na impassibilidade do paciente arcar com tais gastos, há a transferência para o sistema pública SUS.

Hospitalar e Hospitalar com obstetrícia

Esta cobertura garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar. Não há qualquer limite de tempo de internação, devendo esta prevalecer, enquanto as orientações médicas assim recomendarem.

A cobertura hospitalar tem como única exceção a cobertura de internação ao parto, que necessita contratação à parte, ou seja temos a cobertura hospitalar simples e a cobertura hospitalar com obstetrícia, havendo, logicamente diferença nos preços conforme a cobertura contratada

No caso da cobertura hospitalar com obstetrícia, além das internações hospitalares normais é garantida a cobertura para internações referentes ao parto. Bem como, é garantida, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. Após tal período é necessário incluir o recém nascido na apólice, o que implicará no aumento do preço.

É importante destacar, que existe carência de 24 horas da data da contratação do plano hospitalar ou hospitalar com obstetrícia para atendimentos de urgência e emergência, neste período de carência o atendimento é limitado às 12 primeiras horas, tal qual o regime ambulatorial.

Referência

A segmentação de referência foi Instituída pela Lei nº 9.656/98 e tal plano é uma espécie de cambo com cobertura mínima que engloba a assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

Nestes casos assim como nos planos hospitalares, vale destacar que existe carência de 24 horas da data da contratação do plano hospitalar ou hospitalar com obstetrícia para atendimentos de urgência e emergência, neste período de carência o atendimento é limitado às 12 primeiras horas, tal qual o regime ambulatorial.

Odontológico

Esta segmentação garante assistência odontológica em consultas, exames normais, auxiliares e complementares, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial, sempre solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente.

O que considerar na escolha da cobertura assistencial

Obviamente que a cobertura ou coberturas contratadas, implicará diretamente no preço do plano de saúde.

Ademais as coberturas podem ser livremente combinadas, podendo se formar qualquer uma das combinações listadas abaixo:

  • Ambulatorial
  • Hospitalar sem obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia
  • Exclusivamente Odontológico
  • Referência
  • Ambulatorial + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

Quanto a rede de atendimento e/ou reembolso

Você também precisa avaliar qual tipo de rede de atendimento, abrangência e as localidades de cobertura precisa, existem diferenças a serem consideradas na hora da contratação.

Já tratamos do assunto anteriormente no artigo (“Qual a diferença entre Plano de Saúde e Seguro Saúde”.)

Plano de Saúde

O Plano de Saúde é uma prestação de serviços que engloba uma rede de atendimentos com médicos, laboratórios, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros, dentro de certa localidade. Cada empresa tem sua própria rede de atendimentos, variando bastante em relação à cobertura e abrangência.

O consumidor poderá ser atendido em qualquer local da rede de atendimentos, nas especialidades abrangidas pelo contrato. Não havendo possibilidade de atendimento em estabelecimentos estranhos à rede credenciada, salvo se houve alguma previsão especial de reembolso no contrato, no caso de atendimentos fora da rede credenciada.

Seguro Saúde

Já no Seguro Saúde não há uma rede credenciada, o consumidor é livre para escolher onde será atendido. Sendo que a seguradora apenas reembolsa o consumidor de acordo com uma tabela constante do contrato.

Como o reembolso está limitado ao valor da tabela, eventualmente o valor do prestador de serviços é maior, e o reembolso acaba não sendo integral, por isso, a maioria das seguradoras disponibiliza uma rede de atendimento recomendada como preferencial, onde o valor cobrado estará limitado ao valor do reembolso e o pagamento já é feito direto ao prestador de serviços, contudo, tal rede não vincula o consumidor.

O que considerar na escolha da rede de atendimento

Tratam-se de tipos diferentes de contratos, que na prática tem se tornado cada vez mais iguais, seja pelas operadoras de plano de saúde, constarem em alguns planos a possibilidade de livre escolha com reembolso, seja pelas seguradoras contarem com uma rede preferencial de atendimento onde o pagamento é feito direto ao prestador de serviços.

 Cabe ao consumidor, se informar e analisar qual tipo se amolda melhor às suas necessidades, em especial com relação à localidade de coberturas, cidades, regiões metropolitanas, estados, nacional ou internacional, pois tudo isso interfere no preço do plano ou seguro.

Outras informações relevantes a serem consideradas

Existem mais algumas coisas a serem consideradas, para saber mais leia nosso artigo (“8 perguntas mais freqüentes antes da contratação de um Plano de Saúde”).

Mas eis aqui um resumo dos pontos a serem considerados:

Avaliação da Operadora

Seja ela uma operadora de planos de saúde ou de seguro saúde, você deve perguntar ao seu corretor ou até fazer uma pesquisa na internet, sobre o número de inscrição de tal operadora na ANS.

De posse de tal número, pode verificar o desempenho e avaliação dessa operadora por outros consumidores, com base na análise disponível no site da ANS.

O Plano de Saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos que eu possa precisar?

Não, há uma cobertura mínima prevista, no rol de procedimentos da ANS, que também pode ser consultado no site da ANS. E inclusive, há recente adição obrigando a cobertura tanto para teste quanto para tratamento de pacientes com coronavírus.

Coberturas não previstas em tal rol devem constar expressamente no contrato, caso contrário não haverá possibilidade de cobertura.

Já sou portador de alguma doença posso contratar um Plano?

O consumidor tem o dever de informar se tem alguma doença ou problema de saúde na ocasião da contratação. Para isso, deve preencher uma declaração de saúde. Para ajudá-lo a preencher essa declaração, a empresa pode indicar um médico, sem qualquer custo  ou ainda, o consumidor pode ser orientado por um médico de sua escolha, desde que assuma o custo com do médico  escolhido.

A empresa também pode solicitar e custear a realização de uma perícia médica. Sendo vedada a cobrança de qualquer taxa de adesão.

Caso alguma doença seja informada, a empresa não pode negar a contratação, restando duas alternativas possíveis:

  • por até dois anos suspender o atendimento de alguns procedimentos relacionados à doença declarada, mantendo a cobertura dos demais atendimentos, e após os dois anos, inclusive os tratamentos da doença informada estarão cobertos;
  • fazer um acréscimo proporcional no valor da mensalidade mantendo o direito a todos os atendimentos, inclusive os relacionados a essa doença.

O que a Empresa deve me entregar logo após a contratação?

  • a cópia do contrato assinado contendo todas as condições de utilização como: o preço da mensalidade, as formas de reajuste e a cobertura que você tem direito e prazos de carência

No caso de plano coletivo, a Empresa não é obrigada a entregar o contrato para cada consumidor, uma vez que este pode solicitar o contrato à empresa que contratou o plano.

  • a relação de todos os profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios credenciados ou referenciados dentro da localização contratada.

Posso utilizar o plano imediatamente após a contratação?

Existem carências a serem legalmente cumpridas que variam de 24 horas para os casos de urgência e emergência, até 180 dias para as demais coberturas, 300 dias para partos, salvo os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional, até no máximo 2 anos para as doenças declaradas como preexistentes.

Caso o consumidor opte por mudar de plano, as carências já cumpridas são aproveitadas para o novo plano contratado, ou seja, há uma tendência de que os prazos de carência sejam cumpridos apenas uma vez por cada consumidor.

A empresa pode cancelar o contrato?

O contrato só pode ser cancelado pela empresa, em duas hipóteses:

  • no caso de fraude, como por exemplo, deixar de declarar uma doença ou emprestar a carteirinha para outra pessoa,
  • caso não haja pagamento da mensalidade por dois meses, consecutivos ou não. Nestes casos, a empresa é obrigada a avisar o consumidor e dar-lhe a oportunidade de realizar o pagamento das mensalidades atrasadas, com no mínimo 10 dias de antecedência do cancelamento.

Caso a empresa venha a falir, cabe há ANS disponibilizar uma lista de planos compatíveis, inclusive em relação ao preço para o consumidor, possibilitando a migração do consumidor para outra operadora, que terá obrigação de aceitar o consumidor, inclusive, como o aproveitamento das carências.

Posso pedir para rescindir o contrato a qualquer tempo?

É possível ao consumidor sair do plano rescindir o contrato a qualquer tempo, contudo, caso não migre para outro plano do prazo de dois anos, precisará cumprir novamente os tempos de carência.

Considerações Finais

Aqui tratamos de todos os pontos a serem avaliados para contratação de um plano de saúde, o que podem implicar no preço e abrangência e qualidade do atendimento.

Além de dicas essenciais para saber a qualidade da Operadora a ser contratada, e de utilização dos planos.

Esperamos ter ajudado a sanar suas dúvidas antes da contratação de um Plano de Saúde.

Saiba mais sobre seus direitos. Mais informações e artigos em nosso Blog:

Texto escrito por Dr. Diego dos Santos Zuza, advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados.

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